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M. Kern

Curriculum Palliativpflege

Die Palliativmedizin hat sich in den vergangenen Jahren zunehmend etabliert und institutionalisiert. Ein Lehrstuhl für Palliativmedizin ist in diesem Jahr in Deutschland eingerichtet worden.
Qualitätsanforderungen für Hospize sind im SGB V vom Gesetzgeber festgeschrieben worden. Damit entsteht auch für die Pflege die Anfrage nach strukturierter und qualifizierter Fort- und Weiterbildung in Palliativmedizin und -pflege.

Ein erster Schritt war die Publikation des Curriculums Palliative Care (Kern, Müller, Aurnhammer) im Jahr 1996. Dieses Curriculum mit einem Stundenumfang von 160 Stunden wurde als Qualitätsanforderung für leitende Krankenpflegekräfte im Hospiz im SGB V zugrunde gelegt. Es umfaßt die Themen der Tumorschmerztherapie und Symptomkontrolle, psychosoziale, spirituelle, kulturelle, ethische und organisatorische Aspekte der Pflege. Die Themen sind nach Wissen, Haltung und Fertigkeiten gegliedert. Neben der Wissensvermittlung ist den Autoren die Überprüfung bzw. Gewinnung einer sicheren inneren Haltung gegenüber schwerstkranken und sterbenden Menschen und ihren Angehörigen ein zentrales Anliegen.

Durch die rasche Entwicklung und Institutionalisierung ist der Bedarf der Qualifizierung in Palliativpflege in Deutschland extrem hoch.
Darauf reagieren viele Veranstalter und bieten ihrerseits Kurse in Palliativpflege an. Dabei ist oft unklar, welche Qualifikation und Erfahrung die Unterrichtenden in Palliativmedizin und -pflege haben und welche Schwerpunkte unterrichtet werden.

Im Curriculum Palliative Care ist verankert, daß nach diesem Curriculum nur der unterrichten darf, der einen abgeschlossenen Palliative Care Kurs nach dem genannten Curriculum nachweisen kann und darüber hinaus eine Qualifikation "Schulung zur Leitung von Palliative Care Kursen" abgeschlossen hat, sowie praktische Erfahrung in Palliative Care besitzt.

Dies ist ein erster Versuch, in dieser noch jungen Disziplin einheitliche Kriterien zu erreichen und damit Qualität zu beschreiben und zu sichern.
Für die Qualität der Fortbildung in Palliativpflege ist eine einheitliche Regelung bzw. eine staatliche Anerkennung anzustreben.

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M. Kern
Pflegerische Leitung
Zentrum Palliativmedizin
Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg

Insbesondere Tumorerkrankungen im fortgeschrittenen Stadium verursachen häufig zahlreiche Symptome. Damit kommt es zu einer Verschiebung von Prioritäten im Leben des Patienten. Das Wissen um die begrenzte Lebenserwartung, die Angst vor dem Sterben und die zunehmende Abhängigkeit von Anderen kann das Erleben von Symptomen beim Patienten deutlich verstärken.

Die Behandlung und Begleitung von Patienten und ihren Angehörigen unter dem Gesichtspunkt der Lebensqualität stellt im Kontext der Akzeptanz einer unheilbaren Erkrankung, den begrenzten Ressourcen und den vielfältigen Symptomen eine besondere Herausforderung auch für den Pflegebereich dar.

In den folgenden Tabellen sind die Voraussetzungen für eine ganzheitliche Betreuung des Patienten dargestellt.

Palliativpflege

bewußte Auseinandersetzung

  • mit Sterben, Tod und Trauer
  • mit dem Pflegeleitbild (überprüfen angelernter Verhaltensweisen)
  • mit eigenen Ängsten und Gefühlen
  • Nähe und Distanz
  • Bedürfnissen, Problemen und Ressourcen

ermöglicht:

  • Möglichkeiten und Grenzen zu erkennen
  • realistische Zieldefinition mit dem Patienten zu erarbeiten

Tab.1

Palliativpflege

Voraussetzung für die Umsetzung

  • Fachwissen und Fertigkeiten im Bereich der Tumorschmerztherapie und Symptomkontrolle
  • Flexibilität
  • Kreativität

Tab.2

Bewußte Auseinandersetzung mit den Themen Sterben, Tod und Trauer (Tabelle 1) wird erforderlich, da der Grundgedanke des palliativen Konzeptes nicht mehr auf Heilung, sondern Linderung von Symptomen, sowie den Erhalt bzw. die Wiederherstellung von Lebensqualität ausgerichtet ist.

Nicht reflektierte eigene Ängste und Hilflosigkeiten übertragen sich auf den Patienten und seine Angehörigen und verstärken deren Unsicherheit. Eigene Ängste führen aus Selbstschutz oftmals zur Distanzierung vom Patienten, er erlebt sich in seiner Erkrankung isoliert und alleingelassen.
Eine sichere Einstellung ermöglicht, die Bedürfnisse des Patienten – getrennt von unseren eigenen Wünschen und Vorstellungen – zu erkennen.
Dies macht eine realistische Zieldefinition in der letzten Lebensphase möglich, die die Ressourcen des Patienten integriert. Patienten machen häufig die Erfahrung, daß "nichts mehr geht, alles immer schlechter wird". Die bewußte Auseinandersetzung mit Möglichkeiten und Grenzen im Krankheitsverlauf hilft dem Patienten, den Blick auf Ziele zu richten, die für ihn erreichbar sind. Patienten fassen dann häufig Mut und bekommen verloren geglaubte Selbstbestimmung zurück.

Für die Umsetzung einer bedürfnis- und symptomorientierten Pflege sind die in Tabelle 2 aufgeführten Voraussetzungen notwendig.
Im Verlauf der Erkrankung kommt es nicht selten für Patienten und Angehörige zu bedrohlich wirkenden Situationen und rasch wechselndem Symptombild (Änderung der Schmerzen durch Frakturen, Schluckstörungen in der Sterbephase, Luftnot usw.).

Diese Instabilität und Unvorhersehbarkeit eines Krankheitsverlaufes ist für alle Beteiligten belastend. Sie erfordert eine kontinuierliche Wachheit und Voraussicht der Betreuenden. Hohe fachliche Kompetenz ermöglicht:

Daraus kann eine Pflege resultieren, die sich trotz des oftmals rasch wechselnden Beschwerdebildes nicht auf eine Krisenintervention beschränkt. Probleme können antizipativ behandelt werden. Die Prophylaxe von Symptomen kann zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität, einer Entspannung der Situation und damit zu einer Verminderung von Ängsten führen. Handlungsfähig zu bleiben bedeutet, sicher und zielgerichtet handeln zu können und nicht in selbsttätigen Aktionismus angesichts bestehender Probleme zu verfallen. Dies sind Voraussetzung für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit dem Patienten und seinen Angehörigen. Palliative Pflege benötigt außerdem ein hohes Maß an Kreativität und Flexibilität, denn ein Konzept, das die Bedürfnisse schwerstkranker und sterbender Menschen in den Vordergrund stellt, erfordert neue Denk- und Handlungsansätze. Die Symptome und Bedürfnisse des Patienten in der letzten Lebensphase ändern sich oft innerhalb kürzester Zeit.
Kreativität wird möglich, wenn Probleme und Bedürfnisse losgelöst von bekannten Pflege- und Verhaltensmustern betrachtet werden und in einen neuen Zusammenhang gebracht werden.

Der Zugang zum Patienten kann über zahlreiche Wege geschehen. Ein in der Pflege aufgrund des Betreuungsauftrags häufiger und selbstverständlicher Kontakt ist die Berührung.
Über Berührung kann jeder Mensch in jeder Phase der Erkrankung "angesprochen" werden. Der bewußte Körperkontakt schafft beim sterbenden, oftmals wahrnehmungsgestörten Patienten Orientierung, Wohlbefinden und Sicherheit.

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Palliativpflege findet wegen des Bedarfs im stationären und ambulanten Bereich statt. (Stationär z.B. speziell im Hospiz oder auf der Palliativstation, ambulant z.B. in ambulanten Hospiz- oder Palliativdiensten.) Die Schwerpunkte werden durch das Arbeitsfeld geprägt. Im stationären Bereich spielt neben der Schmerzeinstellung und Symptomkontrolle die individuelle, symptomorientierte Pflege und das Erarbeiten von Standards eine große Rolle. Im ambulanten Bereich ist neben der Überwachung von Schmerztherapie und Symptomkontrolle die Integration der Angehörigen, die Zusammenarbeit mit dem Hausarzt, sowie die Vernetzung bestehender Hilfsangebote besonders wichtig.

Um weitgehende Schmerzfreiheit und Symptomlinderung gewährleisten zu können, ist es z.B. unbedingt nötig, das eine bereits eingeleitete Schmerztherapie oder Symptomkontrolle nicht nur stationär, sondern auch im häuslichen Bereich fortgeführt wird.

Grundsätzlich besteht häufig die Bereitschaft der Angehörigen, den Patienten zu Hause zu betreuen. Allerdings entsteht durch Unsicherheit in der Fortführung der Schmerztherapie, Fortschreiten des Krankheitsbildes und Neuauftreten von Symptomen, pflegerischen Problemen, und zahlreichen anderen Ängsten oft eine Zurückhaltung vor der häuslichen Entlassung. Deshalb spielt die Begleitung der Angehörigen im ambulanten Bereich eine herausragende Rolle. Die Angehörigen übernehmen ein hohes Maß an Verantwortung für den schwerstkranken Menschen und müssen für diese Aufgabe vorbereitet werden. Dazu gehört die Anleitung der Familie und ggf. Freunde auf die unterschiedlichen medizinisch-pflegerischen Tätigkeiten, zu erwartende Probleme etc. Die meisten Angehörigen lassen sich gern aktiv in die Betreuung des Erkrankten einbinden sein, scheuen sich aber vor der Verantwortung und haben Angst als Laien den hohen Ansprüchen des Patienten und der professionellen Helfer nicht gewachsen zu sein. Es ist wichtig die Angehörigen mit ihrer grundsätzlichen Bereitschaft zu motivieren und sie in kleinen Schritten an diese Aufgaben heranzuführen. Durch die Anleitung können wir als professionell Arbeitende den Angehörigen Wertschätzung, Notwendigkeit ihrer Person und Wichtigkeit in der Betreuung des Erkrankten vermitteln.

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(in: Martina Kern, Pflegestandards und Richtlinien in Palliativpflege)

Vorbemerkung:
Die Mundpflege hat in der Pflege von schwerstkranken und sterbenden Menschen eine große Bedeutung. Das Bewußtsein, bei der Mundpflege in eine Intimzone des Menschen einzudringen, ermöglicht erst einen bewußten und behutsamen Umgang mit der Intimität des Patienten.

Wir benötigen daher eine Haltung, die nicht ausschließlich die Indikation der pflegerischen Maßnahme beinhaltet, sondern die gleichwertig Bedürfnisse, Wünsche und Ängste eines Patienten mit einbezieht, um eine individuelle Mundpflege unter dem Aspekt der Lebensqualität durchzuführen. Durch die Integration der Angehörigen, (wenn Patienten nicht mehr in der Lage sind, ihre Bedürfnisse auszudrücken) erhalten wir kostbare Informationen, um eine individuelle Mundpflege durchführen zu können.

Mundpflege bei Mundtrockenheit

Anmerkung:
Aufgrund der vielfältigen, ursächlich nicht behandelbaren Faktoren der Mundtrockenheit in dieser Phase der Erkrankung ist dieses Pflegeziel meist nicht vollständig zu erreichen (Dehydratation, verminderte Sekretion von Speichel, Medikamente z.B. Opioide, starke Verdunstung von Speichel).

Pflegemaßnahmen:
Anregung des Speichelflusses:

  • gefrorene Früchte (z.B. Ananas)
  • gefrorene Getränke (z.B. Orangensaft, Apfelsaft, Cola, Bier, Sekt), je nach Vorlieben.
    Hinweis: bei wahrnehmungsgestörten Patienten Gefrorenes in die Mitte einer auseinandergefalteten Mullkompresse (10 x 10 cm) legen, dann Gefrorenes in Kompresse eindrehen. Dem Patienten in den Mund legen. Die Enden der Kompresse aus dem Mund hängen lassen. Die Patienten beginnen meist, an der Kompresse zu saugen und machen mit minimalen Ressourcen eine selbständige Mundpflege.
  • saure Tees z.B. Hagebutte, Malve
  • Vitamin C Brausetablette

Weitere Möglichkeiten zur Anregung des Speichelflusses:

  • Zitronenöl in Aromalampe

Regelmäßige Mundbefeuchtung:

  • 2 stdl. Mundspülen oder Auswischen des Mundes mit Hagebuttentee, Wasser oder Mineralwasser
  • Sprühen von Flüssigkeiten mit Hilfe eines Zerstäubers

Ablösen von Belägen:

  • Sahne auf die Zunge legen und mit Mundpflegetupfer vorsichtig abreiben Sonnenblumenöl
  • Kleine Ecke Vitamin Brausetablette auf die Zunge legen

Literatur: Martina Kern, Pflegestandards und Richtlinien in Palliativpflege, Pallia Med Verlag Bonn, von Hompesch-Str. 1, 53123 Bonn

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Leitbild Palliativpflege

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin
-Arbeitskreis Palliativpflege-

I. Definition Palliative Care nach WHO

Die WHO erstellte 1990 eine Definition für ein ganzheitliches Betreuungskonzept zur Begleitung von Menschen in der letzten Lebensphase:

"Die wirksame, ganzheitliche 'care' von Patienten, deren Krankheit nicht mehr kurativ behandelbar ist. Dabei stehen die erfolgreiche Behandlung der Schmerzen und weiterer Symptome sowie die Hilfe bei psychologischen, sozialen und seelsorgerischen Problemen an erster Stelle. Das Ziel von palliative care ist, die bestmögliche Lebensqualität für Patienten und deren Familien zu erreichen."

Die Palliativpflege versteht sich als integraler Bestandteil dieses Konzeptes.

II. Menschenbild und Grundhaltung

Die Palliativpflege begreift den Menschen als ganzheitliches Wesen mit vier unterschiedlichen Aspekten: physische, psychische, spirituelle und soziale Komponenten lassen sich unterscheiden, sind aber aufs engste miteinander verbunden. Jeder Mensch ist einzigartig im Erleben seiner Erkrankung und drückt dies daher in individuellen Bedürfnissen aus. Gleichzeitig besitzt jeder Mensch ein individuelles Potential an Ressourcen, ganz gleich wie eingeschränkt er in seinen Fähigkeiten auch ist.

Die Würde eines jeden Menschen und seine Einzigartigkeit werden im Leben und über den Tod hinaus geachtet, seine Autonomie wird respektiert und unterstützt.

Jeder Mensch erfährt die gleiche respektvolle Zuwendung, unabhängig von seinem Glauben, seiner Weltanschauung und seiner Herkunft.

III. Ziele und Aufgaben

Wir sehen unser Ziele und Aufgaben darin

  1. Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer inkurablen Erkrankung durch eine fachlich fundierte, ganzheitliche, individuelle und phantasievolle Pflege eine möglichst hohe Lebensqualität unter größtmöglicher Selbstbestimmung zu gewährleisten

    Voraussetzungen dafür sind:

    • die unterschiedlichen Krankheitsbilder zu kennen
    • bei der Vielfalt auftretender Symptome adäquat handeln zu können
    • die Bedürfnisse des Patienten wahrzunehmen, zu erfragen und zu respektieren
    • die Fähigkeiten (Ressourcen) des Patienten zu aktivieren und zu fördern
    • das Wohlbefinden des Patienten sicherzustellen und ihn zu begleiten
    • zu wissen und zu akzeptieren, daß menschliches Leben begrenzt ist.
  2. Angehörige und Freunde der Patienten in das Pflegekonzept zu integrieren

    Wir legen großes Gewicht auf Gespräche mit ihnen. Sie werden nach Möglichkeit in die Pflege mit einbezogen. Sie erfahren Unterstützung und Begleitung im Prozeß des Abschiednehmens und in der Trauer.

  3. Unsere Pflegequalität zu definieren und zu sichern

    Voraussetzungen dafür sind:

    • die Arbeit nach den Regeln des Pflegeprozesses,
    • die Entwicklung von Pflegestandards und deren Umsetzung – Fort- und Weiterbildung.
  4. das Konzept der Palliativpflege transparent zu machen

    Dabei wollen wir viele Menschen erreichen mit dem langfristigen Ziel, Sterben und Tod in unserer Gesellschaft zu enttabuisieren.

  5. Teamarbeit

    Wir arbeiten im interdisziplinären Team, zusammen mit Ärzten, Sozialarbeitern, Seelsorgern, Physiotherapeuten, ehrenamtlichen Helfern und anderen.

    Wir tragen zu einer klaren Rollen- und Aufgabenverteilung bei. Regelmäßige Patientenbesprechungen, Teamgespräche und Supervisionen sind fester Bestandteil unserer Arbeit.

    Wir unterstützen uns gegenseitig, akzeptieren unsere Grenzen, unsere Stärken und Schwächen. Wir arbeiten und kommunizieren offen miteinander.

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